Феохромоцитома — доброкачественная или злокачественная опухоль, происходящая из хромаффинных клеток, синтезирующих катехоламины. Хромаффинные клетки локализованы преимущественно в мозговом слое надпочечников (90% случаев), но их находят также в симпатических ганглиях, параганглиях и других органах (вненадпочечниковая локализация — 10% случаев). Клетки мозгового слоя надпочечников вырабатывают адреналин и норадреналин; хромаффинные клетки, расположенные вне надпочечников, синтезируют только норадреналин.

Наследственные синдромы

МЭН (множественная эндокринная неоплазия) 2А (синдром Сиппла).  Этот наследственный синдром обусловлен дефектом одного из локусов 10-й хромосомы. Компоненты синдрома: медуллярный рак щитовидной железы, гиперплазия или аденома паращитовидных желез (клинически проявляются гиперпаратиреозом), феохромоцитома и (реже) двусторонняя гиперплазия коры надпочечников.

МЭН 2В. Компоненты синдрома: феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, утолщение роговичных нервов, аденома паращитовидной железы, марфаноподобный синдром, нейромы слизистых оболочек губ, век, языка, ганглионейромы кишечника, мегаколон.

Нейроэктодермальные синдромы:

– феохромоцитома + нейрофиброматоз типа NF-1 (болезнь Реклингхаузена – периферические нейрофибромы);

– феохромоцитома + мозжечково-ретинальный гемангиобластоматоз 2 типа (синдром Хиппеля-Линдау). Заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Причиной изменений является мутация VHL-гена в 3-й хромосоме. Фенотипическими проявлениями заболевания могут быть ангиобластомы, ретинальные ангиомы, гемангиобластомы и нейробластомы мозжечка и спинного мозга, рак почек, кисты и опухоли поджелудочной железы, почек, придатка яичка, эндолимфатические кисты. При этом синдроме феохромоцитомы выявляются лишь у 10-20% пациентов, часто бывают мультицентричными/ 

Статистические данные. 0,3–0,7% населения, страдающего тяжёлой артериальной гипертензией; у 0,05% всех больных артериальной гипертензией. В 90% случаев опухоль имеет доброкачественную природу, в 10% — злокачественную.

Большая часть феохромоцитом — одиночные опухоли мозгового слоя надпочечников. Однако 10% расположено вне надпочечников, 1–3% — в грудной клетке или в области шеи. Около 20% — множественные.

Этиология и патогенез. Генетические аспекты: в 10% случаев наблюдают семейную форму (*171300, 1р, мутация гена PCHC, Â). Как доминантный признак наследуются и вненадпочечниковые формы феохромоцитом (171350, Â), и сочетание феохромоцитомы и опухоли островковых клеток (171420, Â) 

Проявления феохромоцитомы обусловлены повышенным уровнем циркулирующих катехоламинов/ 

Клинические проявления. Классические проявления феохромоцитомы: головные боли, сердцебиение, повышенная потливость в сочетании с выраженной артериальной гипертензией. Наличие совокупности этих четырёх проявлений позволяет с большой степенью вероятности предполагать феохромоцитому. Артериальная гипертензия в 50% случаев имеет характер кризов. В типичных случаях приступы длятся менее 1 ч, усиливаются при физической нагрузке, наркозе, мочеиспускании (что предполагает феохромоцитому мочевого пузыря) и глубокой пальпации живота.

Другие проявления • Повышенная возбудимость и тремор • Тревожные расстройства • Снижение массы тела • Абдоминальный синдром (боли, не имеющие чёткой локализации и не связанные с приёмом пищи, в сочетании с тошнотой и рвотой), часто имитирующий картину острого живота • Лихорадка, запоры, гипергликемия, ортостатическая артериальная гипотензия, повышенный обмен веществ.

Лабораторные данные

• Основной критерий диагноза феохромоцитомы – повышенный уровень катехоламинов или продуктов их распада в моче или плазме.

Самая надежная и доступная проба – определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина – биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина) в суточной моче. Более чем у 95% больных с феохромоцитомой уровень метанефринов в моче повышен. Можно определять общую концентрацию метанефринов в разовой порции мочи, полученной сразу после приступа. Ложноположительные результаты могут отмечаться у больных, принимавших хлорпромазин, бензодиазепины или симпатомиметики.

Достаточно простым и достоверным методом является определение общей концентрации свободных катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина) в моче. Исследование концентрации ванилилминдальной кислоты в моче менее надежно, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. На результат этого анализа влияют многие лекарственные средства и пищевые продукты.

• У больных с лёгким повышением катехоламинов полезен тест подавления клонидином. Через 3 ч после принятых внутрь 0,3 мг клонидина содержание норадреналина в крови понижается до нормального уровня у большинства здоровых лиц, но остаётся повышенным у больных с феохромоцитомой.

• Содержание катехоламинов в крови весьма вариабельно и гораздо сложнее подвергается интерпретации, чем результаты исследования суточной мочи. Тем не менее недавно проведённые исследования свидетельствуют о достаточной чувствительности для выявления феохромоцитомы методики с определением содержания в крови метадреналина.

• Важным в дифференциальной диагностике феохромоцитомы и эссенциальной гипертонии является определение содержания хромогранина-А в сыворотке крови (M. Canale и E. Bravo, 1994). Хромогранин-А высвобождается из мозгового слоя надпочечников и симпатических нейрональных гранул вместе с катехоламинами. Хромогранин-А является также маркером пептидобразующих нейроэндокринных опухолей. Тест выявления повышенного содержания в плазме крови хромогранина A при феохромоцитоме обладает чувствительностью 83% и специфичностью 96%. Этот маркёр иногда применяют для выявления рецидивирующей феохромоцитомы.

Особенности взятия крови на катехоламины.

Перед исследованием уровня катехоламинов необходимо исключить из рациона пациента бананы, ананасы, сыр, крепкий чай и кофе, продукты, содержащие ванилин. За несколько дней до исследования прекращается прием терациклиновых антибиотиков, хинидина, резерпина, транквилизаторов, адреноблокаторов, ингибиторов МАО. Перед взятием крови пациенту предоставляется полный физический и эмоциональный покой (минимум на 20 минут). Кровь берется в пробирку с ЭДТА, центрифугируется, после чего отобранная плазма до приезда курьера помещается в холодильник (t+4°С). Если предполагается длительное хранение плазмы (с момента забора крови до приезда курьера пройдет более 6 часов), то плазму необходимо заморозить при температуре -20 °С.

Особенности сбора мочи на катехоламины

Для получения достоверных данных мочу лучше собирать после перенесённого гипертонического криза. Разовую мочу до приезда курьера необходимо хранить в холодильнике при t +4°С не более 4 ч. Суточную мочу необходимо собирать в емкость со специальным реагентом (лимонная кислота), допустимо и без реагента. Процедура сбора суточной мочи: утреннюю порцию мочи выливают, замечают время; всю последующую мочу в течение суток собирают в чистую посуду, последний раз - утром следующего дня в то же самое время. Хранение только в холодильнике. Собранную мочу перемешивают, измеряют общий объем за сутки. Доставляют в лабораторию в объеме 10-20 мл в стерильном контейнере, медсестре сообщают объем суточной мочи.

Инструментальные данные

• КТ или МРТ позволяет выявить до 90% опухолей, т.к. они обычно превышают 1 см в диаметре. 90% опухолей локализуются в надпочечниках, 98% — в пределах брюшной полости. МРТ обладает 100-процентной чувствительностью, у чувствительность КТ намного ниже.

• Сканирование надпочечников с 131I-бензилгуанидином: определяют локализацию опухолей, расположенных за пределами надпочечников.

• Исследование проб крови из полой вены. Если локализацию феохромоцитомы всё же не удалось выявить, можно исследовать содержание гормонов в крови, забранной через катетер на различных уровнях нижней полой или других вен.

• Для выявления феохромоцитомы нетипичной локализации с успехом начали применять позитронную эмиссионную томографию/

Диагностическая тактика. Подозрение на феохромоцитому возникает значительно чаще, чем её впоследствии диагностируют. Для возникновения предположения на феохромоцитому необходимо наличие четырёх клинических признаков (см. выше). Дальнейшие этапы — последовательное лабораторное и инструментальное осбледование.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Метод выбора — хирургическое удаление опухоли, приводящее в последующем к нормализации АД.